طبق اصل ۲۹ قانون اساسی ” بهره مندی از خدمات درمانی، پزشکی، بهداشتی و تامین اجتماعی برای همه افراد بازنشسته، پیر، بیکار، بی سرپرست، دچار حادثه و سانحه شده، در راه مانده و از کارافتاده ضروری است”. به همین دلیل سازمان تامین اجتماعی، بیمه از کارافتادگی را برای حمایت افرادی که به دلیل حوادث و بیماری دیگر قادر به ادامه کار به صورت موقت یا دائم نیستند، تصویب نمود.
بیمه از کارافتادگی چیست؟
از کارافتادگی، به حالتی گفته می‌شود که فرد به دلیل عواملی همچون بیماری نتواند کار خود را ادامه داده یا به انجام کار جدیدی بپردازد. طبق قانون اساسی، در این زمان سازمان تامین اجتماعی موظف است که از فرد از کارافتاده و خانواده وی حمایت مالی کرده و خدمات درمانی و بهداشتی را برای وی مهیا سازد. به همین دلیل بیمه‌ای تحت عنوان از کارافتادگی برای حمایت از این افراد توسط مجلس تصویب شد و تا به امروز نیز افرادی که طبق قانون کار مشمول از کارافتادگی شوند، می‌توانند از این بیمه استفاده کنند.
چه عواملی باعث ایجاد از کارافتادگی می شوند؟
عواملی که در قانون تامین اجتماعی باعث ایجاد از کارافتادگی می‌شوند به دو گروه حوادث و بیماری‌ها تقسیم می‌گردند. حوادث، مشکلاتی از قبیل شکستگی، بریدگی، سوختگی و نقص یا قطع عضو را شامل شده و بیماری‌ها نیز مواردی همچون بیماری‌های شدید پوستی، بیماری‌های قلبی و عروقی، بیماری‌های روحی مانند افسردگی، بیماری‌های روانی مانند اسکیزوفرنی، سرطان‌ها، بیماری MS و بیماری پارکینسون را در بر می‌گیرند. به طور کل هر حادثه و یا بیماری‌ای که توان فرد را کاهش دهد و پس از مدتی بهبود نیابد، طبق نظر کمیسیون پزشکی سازمان تامین اجتماعی از کارافتادگی محسوب می‌شود.
لیست کامل بیماری های مشمول از کارافتادگی
بیماری‌هایی که جزو مشمولین از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی قرار می‌گیرند، شامل موارد زیر می‌شوند:
- بیماری‌های داخلی اعصاب: مونوپلژی، مونوپارزی، همی‌پارزی، پاراپارزی، فلج اعصاب، تومورهای خوش خیم نخاعی، اختلالات فمور، پارکینسون، آلزایمر، اختلالات سیاتیک، پلی‌نوروپاتی و توده‌های عصبی.
- بیماری‌های جراحی اعصاب: دیسک کمر، هیدروسفالی، تنگ بودن کانال نخاع، شکستگی در ستون فقرات، تغییر شکل و عذم ثبات ستون فقرات، سندرم دم اسبی و کیفوز.
- بیماری‌های چشم: کاهش بینایی، آسیب به قرنیه، آرپی، آب سیاه، تخلیه چشم، آتروفی عصب چشمی و پنوماتیک
- بیماری‌های قلبی: سکته قلبی، انواع آریتمی، بیماری‌های عروق کرونر، آمبولی و تعویض دریچه
- بیماری‌های ارتوپدی: قطع کل یا بخشی از دست و پا، افیوژن استخوانی، آرتروز، شکستگی لگن، تعویض مفصل لگن و محدودیت‌های حرکتی مربوط به استخوان‌ها
- بیماری‌های پوستی: آرتریت روماتوئید، سندرم التهابی، سندرم شوگران، پسوریازیس، لوپوس و واسکولیت
- بیماری‌های خونی: هموفیلی، اختلالات گلبولی، تالاسمی، پیوند استخوان و انواع آنمی
- بیماری‌های کلیوی: پارانشیم کلیوی، بی اختیاری ادرار به صورت کامل، اختلالات مربوط به دیالیز و آکستروفی مثانه
- بیماری‌های عفونی: جذام، سل و بیماری‌های اتوایمیون
- بیماری‌های داخلی: واریس مری، پیوند کبد، آشالازی، بیماری‌های حاد کبدی و کولیت اولسروز حاد
- بیماری‌های اعصاب و روان: دو قطبی، افسردگی حاد با سابقه بستری، اوتیسم، اسکیزوفرنی، عقب ماندگی ذهنی، اختلالات شخصیت، اسکیزوفرنی و PTSD
- بیماری‌های گوش، حلق و بینی: کاهش شنوایی در هر دو گوش و کر و لال بودن
- بیماری‌های آنکولوژی: سرطان با متاستاز، لوسمی، بدخیمی مربوط به پروستات، بیضه و دستگاه ادراری و CML
انواع از کارافتادگی
براساس قانون از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی، کارافتادگی را به سه دسته تقسیم می‌کنند:
- از کارافتادگی کلی
کارافتادگی کلی بدین معنی است که فرد نتواند با انجام کار سابق یا کاری دیگر، به یک سوم درآمد سابق خود دست پیدا کند. در این نوع کارافتادگی، فرد باید حداقل ۶۶ درصد از توانایی انجام کار خود را از دست بدهد.
- از کارافتادگی جزئی
از کارافتادگی جزئی به افرادی اطلاق می‌شود که با انجام دادن کار سابق خود یا مشغول شدن به کاری جدید، فقط بتوانند بخشی از درآمد پیشین خود را به دست آورند.درصد کارافتادگی جزئی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد است.
- غرامت نقص عضو
غرامت نقص عضو به مبلغی گفته می‌شود که به صورت یکجا به فرد می‌دهند تا نقص عضو یا کاهش درآمد وی جبران شود. درصورتی این مبلغ به فرد تعلق می‌گیرد که درصد از کارافتادگی‌اش بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد.
مستمری از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی چقدر است؟
میزان مستمری از کارافتادگی به نوع از کارافتادگی فرد بستگی دارد و برای از کارافتادگی کلی، جزئی و غرامت قطع عضو متفاوت است. برای تخمین میزان مستمری که به فرد دارای از کارافتادگی کلی تعلق می‌گیرد، فرمول ۳۰/۱ حقوق ماهانه * سنوات حق بیمه را استفاده می‌کنند. مبلغ نهایی نباید از ۱۰۰ درصد حقوق ماهانه بیشتر و از ۵۰ درصد آن کم‌تر باشد.
این درصدهای حداکثر و حداقل برای افراد متاهل کمی فرق دارد. اگر فردی سرپرست خانوار باشد و افرادی را تحت تکفل خود داشته باشد؛ در صورتی که مستمری‌اش از ۶۰ درصد حقوق ماهانه‌اش کم‌ترشود، خود سازمان تامین اجتماعی مستمری را به ۷۰ درصد حقوق افزایش می‌دهد. افراد تحت تکفل شامل موارد زیر می‌شوند:
- همسر
- فرزند مونث بیکار
- فرزند مذکر زیر ۱۸ سال یا در حال تحصیل یا دارای از کارافتادگی
- پدر و مادر از کارافتاده با سن بالای شصت سال
- خواهر بیکار
- برادر زیر ۱۸ سال یا از کار افتاده یا در حال تحصیل
مستمری از کارافتادگی جزئی
در کارافتادگی جزئی، درصد از کارافتادگی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد است. برای فردی که دچار از کارافتادگی جزئی باشد، درصد کارافتادگی بین ۳۳ تا ۶۶ را در مبلغ مستمری ضرب می‌کنند و مستمری از کارافتادگی جزئی مشخص می‌شود.
مستمری غرامت نقص عضو
اگر فردی دارای از کارافتادگی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد؛ کشکول دریافت غرامت نقص عضو می‌شود و مبلغ این غرامت، با ضرب کردن ۳۶ برابر مستمری استحقاقی در درصد از کارافتادگی به دست می‌آید.
مهلت درخواست بیمه از کارافتادگی
افرادی که به دنبال حادثه یا بیماری دچار یک مشکل جدی شده‌اند، فقط تا ۳۰ روز مهلت دارند که درخواست بیمه خود را پیگیری نمایند و پس از اتمام مهلت، شانس قبول درخواستشان کاهش پیدا می‌کند. برای فعال کردن بیمه از کارافتادگی در ابتدا باید فرد تحت درمان قرار بگیرد و اگر بهبودی حاصل نشد به کمیسیون پزشکی ارجاع داده می‌شوند.
برای بررسی از کارافتادگی در کمیسیون پزشکی، متقاضی باید فرم درخواست و مدارک مورد نیاز را به سازمان تامین اجتماعی ببرد. این سازمان پس از بررسی مدارک و مواردی همچون نوع بیمه، سابقه بیمه و بیماری و احراز هویت، درخواست وی را به کمیسیون پزشکی ارسال می‌کنند. متقاضی باید در زمان مشخص شده به کمیسیون پزشکی‌ای که شامل یک جراح عمومی، یک متخصص داخلی، یک متخصص بیماری مربوطه و مشاور می‌شود، مراجعه کند. کمیسیون پزشکی، فرد متقاضی را تحت معاینه قرار داده و از کارافتادگی وی را بر اساس سه نوع کلی، جزئی و غرامت قطع عضو مشخص می‌کنند و سپس به سازمان تامین اجتماعی می‌فرستند.
چگونه درصد از کارافتادگی افزایش یا کاهش پیدا می کند؟
افزایش یا کاهش درصد از کارافتادگی بیشتر برای از کارافتادگی جزئی اتفاق می‌افتد. بیمه شده دارای از کارافتادگی جزئی می‌تواند تحت شرایطی همچون بیماری یا کهولت سن، درصد از کارافتادگی‌اش افزایش یافته و حتی به از کارافتادگی کلی تغییر پیدا کند. همچنین به دنبال بهبودی نیز درصد از کارافتادگی کاهش یافته و تا بهبودی کامل و قطع مستمری از کارافتادگی نیز ادامه می‌یابد.
برای دریافت مستمری بیمه از کارافتادگی، چه مقدار سابقه بیمه نیاز است؟
متقاضی دارای از کارافتادگی کلی برای دریافت مستمری باید حداقل بیمه نود روز یکسال کاری خود را پرداخته باشد و فقط با این سابقه بیمه می‌تواند مستمری خود را فعال کند.
آیا کهولت سن جزو شرایط از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی محسوب می شود؟
کارافتادگی به دنبال کهولت سن، یک امر طبیعی بوده و برای همه افراد رخ می‌دهد. به همین دلیل این نوع کارافتادگی جزو شرایط این بیمه قرار نمی‌گیرد و این گونه افراد می‌توانند از بیمه بازنشستگی استفاده کنند.
تفاوت بیمه از کارافتادگی و بیمه بازنشستگی
بسیاری از افراد، بیمه از کارافتادگی را با بیمه بازنشستگی اشتباه می‌گیرند؛ اما این دو بیمه با یکدیگر بسیار متفاوت بوده و شرایط مجزایی دارند. اولین تفاوت این دو بیمه به سابقه کار و سن مشمولان مربوط می‌شود. در بیمه بازنشستگی، افراد باید دارای ۲۰ تا ۳۰ سال سابقه کار یا حداقل ۶۰ سال سن باشند و این در حالی است که از کارافتادگی به دلیل حوادث یا بیماری می‌تواند در هر سنی اتفاق بیفتد و سابقه کاری مورد نیاز آن نیز حداقل یکسال است.
تفاوت دوم مربوط به مقدار مستمری است. بیمه بازنشستگی، دارای یک فرمول کلی برای تخمین میزان مستمری بیمه شدگان خود است؛ اما در از کارافتادگی، میزان مستمری بر اساس سابقه بیمه، میزان حقوق و از همه مهم‌تر درصد از کارافتادگی تغییر می‌کند.
بیمه از کارافتادگی، یکی از بهترین بیمه های حمایتی سازمان تامین اجتماعی
بیمه از کارافتادگی، یکی از پوشش‌های تامین اجتماعی برای حمایت از افراد از کارافتاده است. از لحاظ قانون کار افرادی که بر اثر حوادث یا بیماری درصدی از توانایی خود را جهت انجام کار از دست بدهند، کارافتاده محسوب می‌شوند. این تقسیم بندی بر اساس درصد، سه گروه اصلی از کارافتادگی را تشکیل می‌دهند؛ حداقل ۶۶ درصد از کارافتاده کلی، ۳۳ تا ۶۶ درصد از کار افتاده جرئی و ۱۰ تا ۳۳ درصد غرامت قطع عضو. بر اساس این تقسیم بندی، مستمری‌ای که افراد دریافت می‌کنند نیز متفاوت بوده و هر دسته، یک فرمول جداگانه برای تخمین میزان مستمری خود دارد. افرادی که به دنبال حادثه یا بیماری دچار مشکل جدی شده‌اند، می‌توانند تا ۳۰ روز به پزشک مراجعه کرده و در صورت عدم بهبودی؛ به کمیسیون پزشکی ارجاع داده شده و با تایید کمیسیون، بیمه خود را فعال نمایند.
- بیماری هایی که شامل بیمه از کارافتادگی می شوند چیست؟
- برای دریافت مستمری بیمه از کارافتادگی، چه مقدار سابقه بیمه نیاز است؟
- چگونه درصد از کارافتادگی افزایش یا کاهش پیدا می کند؟
- بیمه از کارافتادگی چیست؟
- آیا کهولت سن جزو شرایط از کارافتادگی بیمه تامین اجتماعی محسوب می شود؟
